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第一条供役地所有人甲方，对于地役权人乙方所有的________市________号的土地，为便于通行，将其所有下记土地设定地役权给乙方。宅地面积________平方米。
第二条前顷土地拥有地役权部分如下：
土地东部________地号的边界线起，往西________平方米，从乙方所有的土地边界线起向南方公路________米，面积________平方米，附图表于后。
第三条甲方对于前项土地的部分，以其费用，每年修复一次，以便通行。
第四条乙方为酬谢，每年付人民币________元给甲方，于每年12月31日支付。
第五条乙方若有两年以上不付前项酬谢金时，甲方可请求消灭地役权。
第六条地役权有效期限，自立约日起30年为限。
第七条在本地役权契约有效期间内，随时与需役地同时移转，即使需役地所有人转移，地役权也不消灭。
本契约书正本一式两份，签名盖章后当事人各执一份为凭。
供役地所有人（甲方）：____________
住址：____________
身份证统一号码：____________
地役权（乙方）：____________
住址：____________
身份证统一号码：____________
________年____月____日
