赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)
赔偿义务机关……(名称)。
法定代表人……(姓名、职务)。
委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。
复议机关……(名称)。
法定代表人……(姓名、职务)。
委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。
赔偿委员会经审理查明：……(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。
(根据不同情况分别适用以下决定主文)
(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文对赔偿请求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持……(赔偿义务机关或者复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文
一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)……(决定的时间及文号)决定和……(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
二、……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文
一、撤销……(指出撤销的原决定的款项或主要内容)
二、维持……(写明维持的原决定的款项或主要内容)
三、……(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。
本决定自收到之是起十五日内发行完毕。
本决定为发生法律效力的决定。
(院印)
(送达本决定应使用送达回证)
